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1 Frage 1
2 Frage 2
3 Frage 3
4 UNterlagen
5 ONline Formular
1. Sie wohnen im Kinzigtal?*77791 Berghaupten, 77781 Biberach, 77716 Fischerbach, 77723 Gengenbach, 77793 Gutach, 77716 Haslach, 77756 Hausach, 77716 Hofstetten, 78132 Hornberg, 77796 Mühlenbach, 77787 Nordrach, 77784 Oberharmersbach, 77709 Oberwolfach, 77797 Ohlsbach, 77790 Steinach, 77736 Unterharmersbach, 77709 Wolfach, 77736 Zell a. H.
Leider ist eine Mitgliedschaft untrennbar mit einem Wohnsitz im Versorgungsbereich verbunden. Sie können aber dennoch an unseren Angeboten partizipieren.
2. Sie sind bei der AOK oder LKK (SVLFG) versichert?bitte wählen
Sie können „Freund von Gesundes Kinzigtal“ werden.
(Eine Mitgliedschaft, die zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung berechtigt, ist aktuell (Stand 2. Quartal 2017) nur Versicherten von AOK und LKK (SVLFG) möglich. Wir stehen allerdings mit weiteren Krankenkassen in Gesprächen über eine engere Zusammenarbeit.)
3. Einer Ihrer Ärzte / Psychotherapeuten ist Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal?bitte wählen

Hier finden Sie alle Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal.

Sie können „Freund von Gesundes Kinzigtal“ werden.
(Eine Mitgliedschaft, die zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung berechtigt, ist aktuell (Stand 2. Quartal 2017) nur Versicherten von AOK und LKK (SVLFG) möglich. Wir stehen allerdings mit weiteren Krankenkassen in Gesprächen über eine engere Zusammenarbeit.)

So starten Sie
Zwei Möglichkeiten

Möglichkeit 1: Ausdrucken und ausfüllen

Laden Sie sich die Teilnahmeunterlagen und Datenschutzerklärung als PDF-Datei auf Ihren Computer herunter und füllen Sie die ausgedruckten Unterlagen aus. Die Teilnahmeunterlagen können Sie bei Ihrem Arzt und bei Gesundes Kinzigtal in Hausach abgeben oder wahlweise auch per Post senden an:
Gesundes Kinzigtal GmbH, Eisenbahnstraße 17, 77756 Hausach

Sie möchten Möglichkeit 1 nutzen?

Laden Sie hier die Teilnahmeunterlagen als PDF herunter.




Möglichkeit 2: Online ausfüllen

Füllen Sie die Teilnahmeunterlagen in wenigen Schritten online aus.

Sie möchten Möglichkeit 2 nutzen?

Klicken Sie dafür bitte auf "WEITER" und Sie füllen das folgende Formular aus.

Krankenkasse bzw. KostenträgerPflichtfeld
Name, Vorname des VersichertenPflichtfeld
GeburtsdatumPflichtfeld
StraßePflichtfeld
Postleitzahl und OrtPflichtfeld
Sorgeberechtigt (bei Minderjährigen) istNachname und Vorname
Kassen-Nr.Falls bekannt
Versicherten-Nr.Falls bekannt
Vertragsarzt-Nr.Falls bekannt
StatusFalls bekannt
Versichterenkarte gültig bisFalls bekannt
DatumBitte angeben
Tel.-Nr. Festnetz(für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen, Angabe freiwillig)
Tel.-Nr. mobil(für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen, Angabe freiwillig)
E-Mail-Adresse(Angabe freiwillig)
Ich erkläre mein Einverständnis, dass mir allgemeine Informationen zur „Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal“ per E-Mail zugeschickt werden dürfen. Ich kann dieses Einverständnis jederzeit und formlos per E-Mail oder schriftlich gegenüber dem Absender kündigen.

Wenn Sie im Kinzigtal* wohnen und bei einer der mit uns vertraglich kooperierenden Krankenkassen versichert sind, können Sie sich als Mitglied von Gesundes Kinzigtal anmelden. Mit der Mitgliedschaft verbunden sind Mitspracherechte, durch die Sie bei der jährlichen Mitgliederversammlung die Entwicklung von Gesundes Kinzigtal aktiv mitgestalten können. Ein „Arzt des Vertrauens“, den Sie aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten wählen, unterstützt Sie bei der Koordination aller medizinischen und pflegerischen Maßnahmen. 


Sie möchten Mitglied werden?
Dann füllen Sie bitte hier aus:

Ja, ich möchte an der „Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal” teilnehmen. Ich erkläre meine Teilnahme ab dem nächstmöglichen Zeitpunkt. Ich erkläre, dass mir die Einwilligungserklärung zum Datenschutz ausgehändigt wurde. Ich wähle ab sofort aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten folgenden „Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens“:

NameName des „Arztes/Psychotherapeuten des Vertrauens”
(Sie wählen einen „Arzt des Vertrauens“ aus dieser Liste aus. Dies kann ein teilnehmender Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut sein. Sie oder er ist Ihr Lotse und Ansprechpartner in allen Fragen der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal. Gesundes Kinzigtal steht für die freie Arztwahl. Sie dürfen selbstverständlich weiterhin mit den Ihnen vertrauten Ärzten zusammenarbeiten. Sollten diese noch nicht Leistungspartner sein, können sie es gern werden, denn jeder ist willkommen. Dann sind sie auch in der Lage, Ihnen die Zusatzleistungen von Gesundes Kinzigtal anzubieten – oder aber Sie werden von ihnen für diese Zusatzleistungen weitervermittelt.
Nein, ich möchte zurzeit keinen „Arzt/Psychotherapeut des Vertrauens“ aus dem Kreis der teilnehmenden Ärzte bestimmen.
NameName meines behandelnden Hausarztes

Die Mitgliedsform „Freund von Gesundes Kinzigtal“ steht Versicherten aller anderen Krankenkassen im Versorgungsbereich von Gesundes Kinzigtal offen. Ob Ihre Kasse bereits Partner ist und mit welchem Leistungsspektrum, erfahren Sie unter gesundes-kinzigtal.de/krankenkassen. Wird Ihre Krankenkasse Vertragspartner von Gesundes Kinzigtal, passen wir Ihren Mitglieds- bzw. Freunde-Status ggf. an. Sie werden darüber schriftlich informiert.


Sie möchten „Freund von Gesundes Kinzigtal“ werden? Dann füllen Sie bitte hier aus:

Ja, ich möchte an der „Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal” teilnehmen. Ich erkläre meinen Beitritt als Mitglied ab der Vertragsteilnahme meiner Krankenkasse.

NameName meines behandelnden Hausarztes

Hier finden Sie unser Merkblatt als PDF (Seite 3 und 6) zur Teilnahmeerklärung.
Bitte lesen Sie sich die Informationen aufmerksam durch und wenden Sie sich bei Fragen jederzeit an Gesundes Kinzigtal: 07831 / 96 66 70 oder info@gesundes-kinzigtal.de

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